DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Nazwa*: ......................... .....................................................
Adres: ..............................................................................................................

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 ze zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI**:

   dostęp do przeglądania informacji w siedzibie Biblioteki Publicznej Gminy Biesiekierz
	
   kserokopia	
   pliki komputerowe

RODZAJ NOŚNIKA:

   dyskietka 
	
   CD-ROM	
    …………………………

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

  Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ……………………………………………………..

  Przesłanie informacji pocztą pod adres*** …………………………………………………………………..

  Odbiór osobiście przez wnioskodawcę ……………………………………………………………………...

…………………………………………						………………………...
Miejscowość, data 			 				podpis wnioskodawcy

Uwagi:

* dotyczy wnioskodawców innych niż osoby fizyczne

** proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem

*** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Biblioteka Publiczna Gminy Biesiekierz zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej

Biblioteka Publiczna Gminy Biesiekierz informuje, że podane przez Panią / Pana w niniejszym wniosku dane osobowe (imię, nazwisko, adres,  adres e-mail) przetwarzane będą wyłącznie w celach związanych z udzieleniem odpowiedzi w trybie określonym przepisami ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198). Służy Pani / Panu prawo dostępu do treści tych danych i ich poprawiania. Dane nie będą udostępniane innym podmiotom.